400元参加居民医保，能获得什么？亏不亏？自治区医保局为你算清这笔“经济账”

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自治区医保局为你算清这笔“经济账”（上篇）400元参加居民医保，能获得什么？

龙州县医保中心主任向群众宣传医保基金监管政策。

东兰县医保局干部在县文化广场在给群众解答医保惠民政策。

柳城县医保局经办窗口工作人员指导群众填写资料。

进入12月，2025年度广西城乡居民医保集中缴费期来到尾声。“为什么个人缴费年年涨？”“生病了再参保不行吗？”“缴费了用不到不就亏了？”……一些在“参保”和“不参保”之间徘徊的居民，总会有这样或那样的疑问，小心翼翼秤量着这份支出与日常所需间的微妙平衡。梳理广大居民较为关心的热点问题，记者采访了自治区医保局相关工作人员，在权威解答中为大伙算清这笔经济账。1 个人缴费，为何要涨？“个人交小头，增长有下降；国家补大头，补助继续增。”今年8月，2025年度城乡居民医保筹资标准确定，相较于2024年度，个人缴费标准上涨了20元，财政补助上涨了30元，财政补助占年度筹资的63%。记者注意到，这是自2016年以来个人缴费增幅标准首次低于财政补助。但在大众热议中，一个焦点话题显而易见：为何居民医保缴费标准连年上涨，一定非涨不可吗？“其实‘涨价’是为了让我们的医保制度实现长期可持续运行。”自治区医保局党组书记、局长庞军表示，居民医保筹资标准的确定，国家综合考虑了居民人均可支配收入、财政支持力度、地方管理能力和制度的可持续性等。在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升的背景下，居民医保筹资水平逐年调增，既有稳步提高待遇水平的制度需要，也有医药技术进步、医疗费用快速增长、居民医疗需求逐步释放等客观需要。具体而言，这是适应我国居民人均预期寿命不断增长的趋势。根据国家卫生健康委今年8月29日发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年，我国居民的人均预期寿命已经达到了78.6岁，而随着年龄的进一步增长，在医疗保障层面的需求无疑也会加大。其次，这也是应对医疗费用持续上涨的需要。目前，无论是门诊还是住院，医疗费用的上涨有目共睹。在这一背景下，参保居民因就医而产生的费用便会相应增加。在广西，数据显示，2023年居民医保医药费用763.34亿元，其中，在医疗机构发生的费用762.76亿元，比上年增长13.73%。再次，这还是巩固提高居民医保待遇水平的保障。随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。参考国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年我国居民医保参保人员住院医疗费用在政策范围内的报销比例为68.1%，持续稳定在70%左右。随着医疗技术的进步和医保待遇的提高，医保基金面临着越来越大的支出压力。适当提高个人缴费标准，有助于增强医保基金的抗风险能力，确保医保制度的长期稳定运行。“也就是说，医保基金的收支必须要在整体上实现平衡，且当期收入得大于支出才能确保略有结余，所以个人缴费标准也会随之上涨。”庞军表示。2 多缴的钱，都用在哪？2003年，新农合建立时，个人只需缴纳10元参保费；如今，个人参加居民医保则需要缴费400元。一些群众疑惑不解：20多年来，多缴的钱，都用在哪？“全部都用于提高参保居民医保待遇，完完全全是取之于民用之于民。”庞军表示。11月28日，备受关注的2024年国家医保谈判结果公布。本轮调整后，国家医保目录内药品数量再创新高，总数从现有的3088种增加至3159种，更多患者从“有药可医”进入了“有药可保”的新时代。“事实上，医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度的提高。”自治区医保局医药服务管理处处长吕圣介绍，多缴的钱，首先就是用于药品目录的扩容。相比于2003年新农合建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。多年间，医保为解决大家“看病难、看病贵”的问题，做了大量的改革工作，让很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。据介绍，国家层面已连续开展8轮医保谈判，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，平均每轮增加100多种；目录内的西药和中成药数量相比2017年增加了624种，广西累计将72种适用于门诊治疗的罕见病等药品纳入单列门诊统筹支付，惠及多发性硬化、发作性睡病、戈谢病等27种罕见病患者群体，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围，涵盖了肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域。国家医保局有关数据显示，协议期内谈判药品累计受益8.3亿人次，累计为患者减负超8800亿元。除了医保目录的扩容，药品和医用耗材的集中采购切实为百姓的看病就医减轻了负担，像高血压、糖尿病、心脏冠脉支架等常用的药品和耗材，最高降幅达到了95%。“截至目前，我区共有782种药品和79类医用耗材集采品种落地执行，累计减少群众就医负担超200亿元。”自治区医保局医药价格和招标采购处处长刘建葵介绍道。同时，多缴的钱，也用于提高门诊待遇的保障水平。“新农合建立之初，主要是为了保障农村居民在县域内基本住院支出，现在居民医保不断向大病、重病等高额医疗费用延伸。”自治区医保局待遇保障处副处长石勇说，现在参加居民基本医疗保险，在不增加群众额外筹资的基础上，增加了大病保险的制度设置。此外，每年300元的门诊统筹保证群众普通门诊需求，门诊特殊慢性病病种从29种扩增到38种，多措并举减轻群众就医负担。此外，还用于提升异地就医的便捷性。过去参保居民离开本地看病就医，需要办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销。但从2023年7月1日起，广西已经放开了区内异地就医“免备案”直接结算，看病报销不用非得跑回老家了，跨省异地就医备案也越来越方便。“全区累计有1.9万家定点医药机构实现了跨省异地就医直接结算。12月1日起，慢性梗阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等10种慢特病相关治疗费用实现了跨省直接结算。”自治区医保中心主任向阳介绍。目前，广西异地就医就诊人次持续增加。2023年度，全区普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医588.83万人次，其中居民医保异地就医247.09万人次，包括自治区内异地就医202.59万人次，自治区外异地就医44.49万人次；全区普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用191.65亿元，其中，居民医保异地就医费用131.66亿元。3 参保后用不到，是不是亏了？“光出钱却从没病过，连年缴费我不是很亏吗？”一方面，国家花大力气不断提高居民的医保待遇，但另一方面，有些居民的受益感、保障感不强。这一“温差”，如何调节？今年8月，我国首个基本医保参保长效机制来了，用连续参保的激励举措来回应：不亏，除了获得一份保障外，还有持续奖励。从2025年起，国家对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元；对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多一年可按规定提高大病保险最高支付限额至少1000元。“激励机制聚焦大病保险，兼顾了基本医保的公平和效率。”自治区医保局党组成员、副局长姚方认为，虽然没有人期望生病，但通过设立激励机制对大病等高费用负担进行补偿，可以对个人心理上产生积极影响，促进公众连续参保。事实上，为了支撑医保服务能力和水平的大幅度提升，国家在对居民个人每年参保缴费标准进行调整的同时，财政对居民参保的补助进行了更大幅度的上调。数据显示，2023年，广西参加居民医保人员享受的次均住院费用待遇为6048元。假如居民将2003年至2023年连续参保个人缴纳的保费进行储蓄，按年利率5%计算复利，到2023年本金和利息共3343.1元。也就是说，居民住一次院后医保报销的金额，就远超将连续20年个人总保费进行储蓄的收益。今年年中，国家医保局明确指出，若人均每天只需支出0.46元，便可享有高达每日1.12元的政府补贴，“中国的居民医保，可以说是世界上性价比最高的医疗保险。”不过，具体到居民医保的待遇享受，可以有相对量化的答案，而性价比就在下述“四个保”的待遇里：保住院——2024年，广西居民医保住院报销最高为23.82万元，与2023年度相比提高了7038元，政策范围内报销比例达到70%左右。保门诊——在广西，普通门诊的年度支付限额为300元，基本可以保障全年拿小药；门诊特殊慢性病病种高达38种，政策范围内报销比例最高达到85%；特殊医保药品单列门诊统筹，不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年。保大病——为减轻大病患者高额医疗费用负担，无需另行缴费，在基本医疗保险的基础上再给予城乡大病保险待遇，每年度的最高支付限额为50万元。配合明年起实施的连续参保奖励，连续参保满4年的参保人员，大病保险的最高支付限额还会进一步提高。保生育——生育医疗费用待遇保障持续加强。“试管婴儿”技术纳入医保报销，居民医保报销比例50%，职工医保报销比例70%，平均报销比例60%左右；产前检查费，有单独的生育基金给予报销；居民医保分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。“医保基金就像一个蓄水池，只有平时蓄满了水，干旱的时候才能有应急的水。”庞军表示，说到底，这钱还是花得值，连续参保换来的是更全面的保障、更先进的医疗技术和更便利的服务。





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——END——策划、审核：黄越编辑、校对：覃刘丽 韦芷茵


来源：广西日报、自治区医保局